Sheila J Wallace, FRCP, FRCPCH, Department of Paediatric Neurology,
University Hospital of Wales, Cardiff CF 14 4XW, UK
Večjo verjetnost epileptičnih napadov pri cerebralni paralizi (CP) je prepoznal
že Freud pred več kot 100 leti. Njegovi opisi značilnosti napadov kažejo, da se
je zavedal njihove pretežno simptomatske narave. Šele pred nedavnim pa je bil
spoznan neugoden vpliv epilepsije na kognitivno funkcijo pri otrocih s
hemiplegično CP. Ker subklinični epileptični izbruhi lahko povzročajo dodatne
kognitivne težave, je potrebna posebna pozornost pri vsakem otroku, pri katerem
so sposobnosti že lahko okvarjene zaradi strukturnih anomalij možganov.
Navsezadnje je pomembno vedeti, da so tako motorične težave, kot znižane
intelektualne sposobnosti in spremljajoči napadi posledice istega patološkega
procesa.
V splošni otroški populaciji je prevalence epilepsije med 3 in 6 na 1000.
Na splošno se epilepsija pojavlja pri 15 do 55% otrok in odraslih s CP. Pri
pridruženih motnjah učenja verjetnost epilepsije naraste na 71% . Pri nekaterih
oblikah CP je epilepsija pogostejša kot pri drugih. Čeprav Paine navaja, da
imajo otroci s tetra- ali tri-plegično CP le redko epilepsijo, pa drugi avtorji
navajajo, da je ta prisotna kar pri 50% pa tja do 94%. Pri hemiplegični CP ima
ponavljajoče se napade tretjina do polovica otrok, nekoliko nižje pa je
tveganje pri spastični in ataktični CP, 16-27%. Z izjemo poročil iz Nemčije in
Švedske, kjer je prikazana dosti višja frekvenca, je epilepsija kot dodatna
težava prisotna pri četrtini primerov distonično/ diskinetične CP , zelo redko
pa je prisotna pri čisti ataktični CP. Zdi se, da je pri tistih oblikah CP,
kjer je več kortikalne patologije, tudi epilepsija pogostejša.
Razdelimo jih v tri glavne skupine: genetski dejavniki, pre- in peri-
natalni dejavniki. Epilepsija je lahko tudi posledica postnatalnih vzrokov CP,
np. poškodb glave ali postencefalitičnih stanj. Pri CP je podatkov o vlogi
dedne predispozicije za epilepsijo v neselekcionirani populaciji malo. Curatolo
in sodelavci so izbrali paciente s CP, parcialno epilepsijo in učnimi težavami
na osnovi bodisi strukturne lezije, dokazane s pomočjo nevroradioloških preiskav,
ali prisotnosti stanj, ki so posledica pre- ali post- natalne asfiksije. Kar
73% sorodnikov teh bolnikov v prvem kolenu je imelo epilepsijo; v primerjavi s
kontrolno skupino so imeli bolniki s prenatalno patologijo 22- krat pogosteje,
tisti s kasnejšo patologijo pa 14,5- krat pogosteje prizadete sorodnike v prvem
kolenu. V študiji, ki je zajela
bolnike, ki so obiskovali kliniko za epilepsijo, je bila epilepsija
opažena pri 16% bližnjih sorodnikov ljudi s CP, pri kontrolni skupini
sorodnikov ljudi z epilepsijo brez fizične oviranosti pa pri 8%. Sekundarno
generalizirana epilepsija je bila pogosta pri sorodnikih oseb s CP, pri tistih,
katerih sorodniki niso imeli CP pa so prevladovali primarno generalizirani
napadi. Zdi se verjetno, da so sekundarno generalizirane epilepsije in CP vsaj
v nekaterih primerih simptomi genetsko pogojenih, hereditarnih stanj in da je
to precej pogosteje, kot se navadno ocenjuje.
Bolj pomembno je vedeti, da pri CP
posamezni jasni dogodki še ne pojasnijo celotne etiologije. Razmišljanje o
vzročnih poteh nas pogosto prej pripelje bližje razumevanju osnovne patologije
kot posamične epizode. Raziskave Nelsona in Engelberga dokazujejo, da so
možganske malformacije zelo verjetne, kadar so prenatalni dogodki
predispozicijski faktor tako za epilepsijo kot za CP. Vendar, poznamo številne
različne oblike malformacij možganov: agenezijo korpus kalozuma; displazije
skorje, kamor sodijo lizencefalija, unilateralna megalencefalija, nevronalne
heterotopije; okvare, povezane s tuberozno sklerozo in z nevrofibomatozo tipa
I. Poleg tega tudi nezadostna oksigenacija v zgodnjem življenju lahko vodi v
številne različne strukturne nepravilnosti, ki so odvisne od stopnje zrelosti
možganov ob času inzulta. Kadar so prisotne perinatalno pridobljene okvare, je
encefalomalacija, periventrikularna levkomalacija ali difuzna atrofija prisotna
pri približno polovici primerov. Ostali manj pogosti potencialni vzroki
epilepsije in CP vključujejo pre- in peri-natalne infekcije in kromosomske
nepravilnosti. Postnatalno lahko poškodbe glave, hude intrakranialne infekcije
in asfiksija, npr. ob skoraj utopitvi, vodijo v CP in epilepsijo. Pri
hemiplegični CP, ki je posledica postnatalne okvare, je verjetnost epilepsije
večja. Čeprav epilepsija ni nujna posledica najhujših nenezgodnih poškodb
glave, je splošna dolgoročna prognoza pomembno slabša, kadar napadi
persistirajo.
Epileptični napadi so zelo raznoliki. Lahko jih težko razlikujemo od
nehotenih gibov, posebno pri distonično- diskinetični ali ataktični CP. Otroci
s CP imajo lahko tudi zamolknjenja, refleksne anoksične napade, vazovagalne
sinkope in druge oblike neepileptičnih paroksizmalnih motenj. Zato je pomembno
upoštevati vse možne vzroke nenadnih
sprememb gibov in/ali zavesti preden zaključimo, da je napad res epileptični
napad. Največ težav je pri razločevanju toničnih, atoničnih in miokloničnih
napadov od diskinezije in stereotipnih gibalnih vzorcev , ki so včasih prisotni
pri otrocih s hudimi učnimi težavami. Čeprav ima en otrok lahko več različnih
oblik epileptičnih napadov, je oblika vsakega tipa napada vsakič, ko se pojavi,
enaka. Video posnetki značilnosti napada so lahko v pomoč tudi takrat, kadar
artefakti zaradi gibov predstavljajo težave pri interpretaciji EEG –ja. Težave
pri izoliranem EEG posnetku so v tem, da imajo otroci s CP lahko spremembe,
primerljive s tistimi, ki jih vidimi pri epilepsiji tudi, kadar ne pride do
kliničnega napada.
Povezanost tipov napadov z
različnimi oblikami CP je v različnih raziskavah različna. Pri hemipleegčni CP
so bili parcialni napadi prisotni pri 69% v eni seriji in pri 73% v drugi, ostala poročila pa trdijo, da
so generalizirani napadi pogostejši. Verjetno so ti napadi prej sekundarni kot
pa primarno generalizirani. Mioklonični, atonični in »minor motorični« napadi
so bili zabeleženi pri do 17%, in infantilni spazmi pri 2% otrok s hemiplegijo.
V nedavni študiji 50 otrok s tetraplegijo in epileptičnimi napadi so bili tipi
napadov naslednji: absence 8%, generalizirani tonično- klonični napadi 50%,
mioklonično/atonični 13% in parcialni 22%; 27% vseh teh bolnikov je imelo tudi
infantilne spazme. Zgodnejša poročila o tetraplegiji so uporabljala manj
zanesljivo klasifikacijo napadov, »grand mal ali Jaksonske« in »petit mal in
mioklonične« napade in kombinacijo minor in major napadov. Pri diplegiji pri 6%
ni bilo napadov, 54% jih je imelo tonično- klonične, 5% mioklonično/atonične in
24% parcialne napade; Westov sindrom je bil prisoten pri 13%. Zdi se, da so
oblike napadov slabo povezane z nevrološko okvaro.Kadar oblika CP ni bila
prepoznana, so poročali o generaliziranih napadih, za katere so smatrali, da
izhajajo iz enega žarišča. Diagnoza Westovega sindroma je bila postavljena pri
28%, Lennox- Gastaut sindroma pa pri 18% od 174 otrok s CP, ki so bili vodeni
na kliniki za epilepsijo. Jasno je, da imajo otroci z epilepsijo različne
oblike epileptičnih napadov in epileptičnih sindromov. Nekaterih od teh ni
mogoče vključiti v formalni klasifikacijski sistem.
Nevrofiziološke in nevroradiološke preiskave so v pomoč pri prepoznavi
patologije, pa tudi diagnoze in zdravljenja. EEG je za diagnozo epilepsije zelo
pomemben, potrebno pa je poznati njegove omejitve. EEG je lahko abnormen, kadar
anamnestično ni kliničnih napadov. Pri otrocih, ki imajo občasno jasne
epileptične napade, so v EEG-ju lahko prisotni epileptični trni, ki so vezani
na nehotene gibe, ki so posledica CP. Če je žarišče napada močno oddaljeno od
površine možganov, npr. v spodnjem frontalnem področju, interiktičnih, včasih
pa tudi iktičnih izbruhov ne zajamemo z EEG-jem, snemanim s površine skalpa. Z
omenjenimi omejitvami pa je EEG zelo uporabna preiskovalna metoda, ki nam
pomaga tako pri potrditvi diagnoze epilepsije, kot tudi pri kategorizaciji prisotnosti
ali odsotnosti določenega epileptičnega sindroma. V eni štidiji otrok s
hemiplegijo in epilepsijo jih je skoraj 60% imelo interiktično epileptiformno
aktivnost, ki je bila običajno, a ne vedno, omejena na prizadeto hemisfero. V
drugem poročilu je bil delež otrok s »fokalnimi in epileptičnimi
manifestacijami« v EEG višji pri otrocih brez kot pri otrocih s klinično
očitnimi napadi: tu ponovno velja povdariti, da je treba biti pri
interpretaciji posnetkov zelo previden. Triinosemdeset procentov otrok s CP in
epilepsijo, ki ni bila natančneje opredeljena, je imelo na posnetkih
interiktične izbruhe. Seveda pa ima EEG precej širšo uporabnost kot le potritev
možne diagnoze epilepsije. Abnormni EEG- ji so pri otrocih, ki nimajo CP,
povezani s slabšim kognitivnim funkcioniranjem in vedenjskimi motnjami.
Kontinuirana trn-val aktivnost v spanju povzroči abnormen možganski metabolizem
glukoze in izgubo kognitivnre funkcije: če je le mogoče, se je treba temu
izogniti. Pri otrocih s CP so učne težave zelo pogoste: k temu lahko
pripomorejo tudi interiktični epileptični izbruhi. Snemanje standardnih EEGjev
je pri majhnih in pri prizadetih otrocih pogosto težko izvedljivo. Ambulantno
snemanje, EEG v spanju in video –EEG nam dajo koristne dodatne podatke.
Nevroradiološke preiskave prikažejo morfološke spremembe, ki so vzrok
nevroloških težav kot tudi dostopnost teh okvar za določene načine zdravljenja.
MRI, ki je metoda izbora za strukturne lezije, prikaže številne pridobljene in
prirojene okvare. Predvsem zaradi možnega genetskega vzroka in prognoze je
potrebno okvaro čimbolje opredeliti. Prisotnost anatomske spremembe še ne
pomeni, da je vzrok epileptičnih napadov odkrit. Iktalni SPECT lahko
identificira lokalizirano epileptogenezo v področju kortikalne displazije. Čeprav
v različnih starostih uporabljajo pri protonski MR spektroskopiji (MRS)
različne metabolite ( N- acetil aspartat, holin, kreatinin), so raziskave
osredotočene na določanje patologije v temporalnem lobusu, delno v frontalnem
lobusu. Uskladitev izvidov MRS z ostalimi vrstami preiskav bi lahko pripomogla
k prepoznavi pomembnih manjših okvar v večjih področjih okvarjenih možganov.
Funkcionalen MRI (fMRI) lahko prikaže žariščne spremembe tudi tam, kjer napadi
niso klinično evidentni. Sočasno beleženje funkcionalnih in strukturnih
preiskav lahko dodatno lokalizira okvare pri tistih maloštevilnih otrocih, pri
katerih razmišljamo o kirurškem posegu.
Nenadna motnja gibalnih vzorcev, drže in zavesti ima lahko pri mobilnem
otroku, ki ima gibalne sposobnosti ovirane, težke posledice. Neprenehna, sicer
subklinična epileptična aktivnost, lahko vodi v postopno izgubo funkcije v,
npr. hemiplegičnih okončinah. Pri nemobilnih osebah s hudimi okvarami je napade
pogosto zelo težko kontrolirati in nekatere je včasih potrebno tolerirati..
Kognitivne motnje in motnje učenja je pogosto težko oceniti. Na splošno velja,
da imajo otroci z epilepsijo in CP nižjo inteligenco kot tisti brez napadov.
Otroci s tetraplegijo in epilepsijo imajo navadno hude učne težave. Kadar tip
epilepsije ni opredeljen, ima skoro 40% otrok IQ manjši od 50, nadaljnjih 23%
otrok pa ima IQ med 50 in 70. Včasih je rezultate študij otrok s CP in
epilepsijo težko interpreterpretirati; v študiji 69 otrok z »blago mentalno
retardacijo« je bilo 39% otrok »retardiranih«, nobeden od obeh opisov pa ni bil
natančneje opredeljen. Otroci s hemipegijo so nekoliko na boljšem: vsaj dve
tretjini otrok ima povprečne sposobnosti ali celo nad njimi. Vendar je rušilen
učinek pridružene epilepsije pri hemiplegiji očiten. Pregledali so
dvainosemdeset otrok s striktno enostranskimi možganskimi okvarami. Nobeden ni
imel napadov podnevi, epileptičnega statusa v anamnezi, ali IQ pod 70. Otroci z
epilepsijo so test za celoten IQ, tako pri verbalnem kot zmogljivostnem
področju, opravili signifikantno slabše (kvocient spomina; logičen spomin;
takojšen in kasen spomin; vizualne reprodukcije...). Ob prisotnosti difuzne,
fokalne ali paroksizmalne spremembe v EEGju so bili IQ nižji, pri testih
spomina so imeli otroci več težav. Zdi se, da epilepsija negativno vpliva tudi
na ostale oblike CP. Pomen subkliničnih izbruhov, opaznih le v EEG, je težje
opredeliti, verjetno pa tudi ti vplivajo na zaznavanje, kar je dokazano pri
otrocih, ki nimajo CP.
Epilepsija je redko absolutni determinirajoči dejavnik všolanja. Vedno,
kadar razmišljamo o všolanju, je pomembno, da je šolsko osebje obveščeno oz.
poučeno o kliničnem izgledu napadov in da ima navodila, kako ravnati, kadar
pride do napada v šoli. Za starše je zalo stresno, ko izvejo, da ima njihov
otrok poleg CP tudi epilepsijo. Epilepsija je še vedno stigmatizirajoča. Napadi
se lahko pojavijo brez opozorila v javnosti ali ponoči; številni starši
mislijo, da jim bo otrok med napadom umrl. Epilepsija pri CP deluje kot ponavljajoči
se opominjalec skrajšane pričakovane življenjske dobe. Prisotne motnje gibanja
, ki prizadanejo respiratorne in orofaringealne mišice, predstavljajo dodatno
nevarnost. Epilepsija predstavlja dodatno breme pri skrbi za otroke in odrasle
s CP in napravi poslanstvo nadzora za sorodnike, prijatelje in včasih tudi
strokovnjake, še težje.
Obravnava
Pri veliki večini otrok epilepsijo zdravimo s protiepileptičnimi zdravili
(PEZ), pri nekaterih pa je pomembna tudi dijeta ali kirurško zdravljenje. Kadar
se napadi pojavijo v zvezi s CP, se pogosto ponavljajo, zato ni razumno
odlašati zdravljenja, posebno, če epileptične izbruhe vidimo na EEGju.
Poznavanje stranskih – in seveda tudi dobrih- učinkov PEZ je pomembno zlasti
pri populaciji, ki z besedami na more opisati neprijetnih izkušenj. Tip
epileptičnega napada ali določenega epileptičnega sindroma je najpomembnejše
vodilo za izbiro terapije. Objavljeni so številni novejši članki o zdravljenju
epileptičnih napadov z zdravili glede na tip napada in, če ge je mogoče
opredeliti, epileptični sindrom, vključno z uspešnimi kombinacijami PEZ pri
rezistentnih napadih in možnimi stranskimi pojavi.
Z izjemo infantilnih spazmov (West-ov sindrom) je natrijev valproat dobra
izbira za napade, ki se pojavijo po novorojenčkovem obdobju. Pri novorojenčkih
ima pomembno mesto še vedno fenobarbiton. Preden se predpiše valproat
predšolskemu otroku, se je treba prepričati, da otrok nima morebitne motnje
metabolizma, predvsem cikla uree ali metabolizma karnitina, ki jo lahko uporaba
tega zdravila pospeši. Za parcialne ali sekundarno generalizirane napade je ob
neuspešnosti valproata precej nejasno, za katero zdravilo bi se odločili.
Pomembni so stranski učinki, dostopnost, enostavnost uporabe in cena zdravila.
Karbamazepin je uporaben pri parcialnih napadih, ima pa kratko razpolovno dobo
in ga je potrebno dajati vsaj dvakrat dnevno. Phenitoin je težaven za uporabo
zaradi saturacijske kinetike in slabe resorbcije, če ga dajemo peroralno z
mlekom. Lamotrigin je dobra izbira za zdravljenje epilepsij s toničnimi,
atoničnimi, miokloničnimi napadi in absenc (z izjemo hude mioklonične
epilepsije pri dojenčkih), vendar je njegova vloga pri simptomatskih parcialnih
in generaliziranih napadih manj prepričljiva. Gabapentin, čeprav ne tako
učinkovit kot nekatera ostala PEZ, ima zelo malo stranskih učinkov. Topiramat
dobro kontrolira parcialne napade, skupaj z lamotriginom lahko prepreči
atonične napade, stranski učinki pa omejujejo njegovo uporabnost. Letargija,
anoreksija in izguba telesne teže so pri CP še posebej nezaželeni. Kadar pa je
toleranca dobra, je topiramat zelo učinkovito PEZ. Uporaba vigabatrina pri
parcialnih napadih je po spoznanju, da lahko povzroča pri več kot 50% bolnikov
koncentrične izpade vidnega polja, močno omejena, še vedno pa se priporoča pri
parcialnih napadih, rezistentnih na ostala zdravila. Za večino ljudi s CP
priporočilo za testiranje vidnega polja pred in med zdravljenjem ni praktično,
seveda pa je pomembno vedeti, da uporaba tega zdravila lahko dodatno okvari
vid, ki je pri CP že tako pogosto prizadet – vigabatrin je treba tu uporabljati
zelo previdno. Informacije o okskarbazepinu, tiagabinu, remacemidu in
stiripentolu pri CP so preskope za komentiranje. Stiripentol je lahko uspešen
pri hudi mioklonični epilepsiji dojenčkovega obdobja, ki pa je pri CP zelo
redka.
Medikamentozno zdravljenje Westovega sindroma zasluži poseben komentar.
Pred vigabatrinom se je otrokom običajno dajalo steroide ali ACTH, njihovi
stranski učinki in občasno dajanje so bili neugodni. Vigabatrin se je izkazal
kot vsaj enako uspešno zdravilo,
pozitivno pa vpliva tudi na zaznavanje in obnašanje, vsaj pri tuberozni
sklerozi. Kljub možnim okvaram vidnega polja je vigabatrin zdravilo izbora za Westov
sindrom. Ostale možnosti zdravljenja so: visoke doze natrijevega valproata,
lamotrigin, benzodiazepini, topiramat in piridoksin, ki jih dajemo posamič ali
v različnih kombinacijah.
Nekatera PEZ lahko poslabšajo določene napade. Karbamazepin in vigabatrin
sta kontraindicirana pri miokloničnih napadih in absencah, gabapentin pa lahko
sproži mioklonizme. Tudi nekatera druga zdravila, ki jih jemljejo otroci ali
odrasli s CP, lahko sprožijo napade; najpomembnejši je baklofen, posebno v
visokih dozah. Ketogena dijeta je vse bolj popularna. Če jo uporabljamo, je
potreben skrben nadzor izkušenega dijetetika. Dijeta je lahko neokusna; tisti,
ki jo uživa, se lahko zelo slabo počuti; lahko pa je povezana s hipoglikemijo,
ki je včasih tako huda, da je lako smrtna. Le najbolj motivirani negovalci vztrajajo
ob tej dijeti, lahko pa je uspešna, kadar odpovedo PEZ.
Stanja, pri katerih bi bila smiselna kirurška terapija, so: neuspešnost
zdravil, napadi močno ovirajo kvaliteto življenja in razvoja, prisotnost
prepoznavnega epileptogenega žarišča, majhna verjetnost dodatnih nevroloških
posledic. Najpogosteje s kirurškim posegom izboljšamo stanje pri hemiplegiji z
jasno opredeljenimi lateraliziranimi lezijami. Lokalna odstranitev zelo jasno
definirane lezije lahko pomaga pri Westovem sindromu. Pri hudo onesposobljujočih
napadih z izgubo tonusa pride v poštev korpuskalozotomija. Pomen vagalne živčne
stimulacijev otroštvu nasploh , posebno pa pri CP, je še zelo nejasen, nedvomno
pa so opisane koristi pri parcialnih epilepsijah.
Glede na simptomatsko naravo večine napadov povezanih s CP je opogumljajoč
podatek, da so remisije možne celo pri tistih z zelo hudo prizadetostjo. Pri
približni 30% pri bilateralni spastični CP pa tudi pri hemiplegiji epilepsija
pogosto postane inaktivna. Če pogledamo vse oblike CP skupaj, je 23% od 135
otrok vsaj 24 mesecev po ukinitvi terapije brez napadov; (te študije ne
identificirajo posebej tistih bolnikov, pri katerih se epilepsija umiri). Po
drugi strani pa rezistentne epilepsije persistirajo pri tretjini oseb s hemiplegijo.
Glede na raznovrstnost oblik napadov, kroničnost zadeve in možnost, da nekatera
PEZ stanje celo poslabšajo, je jasno, da zdravljenje teh stanj zahteva veliko
izkušenj.
Epilepsija pogosto spremlja CP. Doda dimenzijo negotovosti sicer relativno
statičnim težavam. Prisotnost epilepsije je povezana s povišanim tveganjem
kognitivnih težav in predstavlja dodatno breme pri negi. Tako diagnoza kot
zdravljenje pridružene epilepsije zahteva dodatna znanja od tistih, ki so
potrebna za nekomplicirane CP.
Prevod A. M. Keršič, november 2001
.