T:  01 534 06 67  |  Ezveza@soncek.org  |  Kontakt
de
en
sl
Velikost besedila:  
 
 

Naročite se na e-novice

Prijavnica za obnovitveno rehabilitacijo


Poudarjena polja so obvezna!

Osebni podatki udeleženca:


Ime in priimek:


EMŠO:


Kraj rojstva:

ZZZS številka:

Kje najdem ZZZS številko?          ZZZS številka je napisana na kartici zdravstvenega

                                                            zavarovanja. Vzorec kartice z označeno ZZZS
                                                            številko najdete tukaj >>>


Stalni naslov (ulica):


Poštna številka:

Pošta:

E-poštni naslov:

Telefon in GSM:

Udeležiti se želim:
enega termina OR
dveh terminov OR



Prijava v želene termine:


Obnovitvena rehabilitacija v Centru Sonček Elerji (sob-sob)

Termin Datum Število udeležencev
1. termin od 10.6. do 17.06. 30 udeležencev na dveh lokacijah od tega 18 na IV
2. termin od 17.6. do 24.6. 30 udeležencev na dveh lokacijah od tega 18 na IV
3. termin od 1.7. do 8.7.

15 udeležencev od tega 9 na IV polno zasedeno

4. termin od 5.8. do 12.8. 15 udeležencev od tega 9 na IV zasedeno za udeležence na IV
5. termin od 12.8. do 19.8. 15 udeležencev od tega 9 na IV zasedeno za udeležence na IV
6. termin od 19.8. do 26.8. 15 udeležencev od tega 9 na IV zasedeno za udeležence na IV
7. termin od 26.8. do 2.9. 30 udeležencev na dveh lokacijah od tega 18 na IV
8. termin od 2.9. do 9.9. 30 udeležencev na dveh lokacijah od tega 18 na IV
9. termin od 9.9. do 16.9. 15 udeležencev od tega 9 na IV
             

Obnovitvena rehabilitacija v Centru Sonček Vrtiče (sob-sob)

Termin Datum Število udeležencev
10. termin od 15.7. do 22.7. 15 udeležencev od tega 9 na IV
            
Najraje bi se obnovitvene rehabilitacije udeležil(a) v naslednjih terminih: obvezno vpišite tri termine s številkami pri čemer pomeni 1 prvo izbiro, 2 drugo, 3 tretjo. V primeru, da ne vpišete drugega ter tretjega termina, si pridržujemo pravico, da ju določimo sami!

V kolikor se boste prijavili za obnovitveno rehabilitacijo samo v Laškem, vpišite v spodnja tri polja besedo “LAŠKO”, vaš izbrani termin pa pod spodnjo tabelo.«

1. izbrani termin:

2. izbrani termin:

3. izbrani termin:


 

Obnovitvena rehabilitacija v Laškem (ned-ned)

Termin Datum Število udeležencev
11. termin
(1. skupina)
od 25.6. do 2.7.
11. termin
(2. skupina)
od 2.7. do 9.7.  
12. termin
(1. skupina)
od 13.08. do 20.08.  
12. termin
(2. skupina)
od 20.08. do 27.08.  
 

Vpišite izbrani termin za obnovitveno rehabilitacijo v Laškem:



Izpolnite tisti, ki se želite udeležiti obnovitvene rehabilitacije v Laškem:


Na obnovitveni rehabilitaciji me bo spremljal spremljevalec:
da
ne

Ime in priimek spremljevalca:

Kontakt na katerem je ta oseba dosegljiva:

Nastanjen(a) želim biti v:
hotelskem delu term
bolniškem delu term

Bivati želim v:
enoposteljni sobi (doplačilo 12,00 €/dan)
dvoposteljni sobi

Sobo si želim deliti z:



Izpolnite VSI (čim bolj natančno in obširno):


Trenutno sem vključen(a) v naslednji varstveno delovni center oz. institucionalno varstvo (ustanova, zavod, bivalna skupnost, itd.) oz. sem zaposlen(a) v:

Redno uporabljam pripomočke, ki jih bom vzel(a) s seboj na OR:
otroški voziček
navadni invalidski voziček (aktivni)
električni invalidski voziček
bergle
hodulja
komunikator
drugo

Aktivnosti za katere potrebujem pomoč drugih:


Osebna higiena:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri osebni higieni:

Hranjenje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri hranjenju:

Dieta:

Oblačenje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri oblačenju:

Sporazumevanje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri sporazumevanju:

Premikanje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri premikanju:

Uporabljam plenice:
da
ne
samo ponoči

Imam epileptične napade:
da
ne

Če imate aktivne napade, navedite pogostost napadov in druge posebnosti:

Jemljem naslednja zdravila (ime zdravila, predpisan odmerek in čas zaužitja):

Druge zdravstvene težave ali posebnosti udeleženca: (diete, itd. – če zgoraj ni navedeno): Prosimo, da čim bolj natančno opišete, saj nam bodo v pomoč pri delu!

Zaradi lažjega rokovanja spremljevalcev z udeleženci, vas prosimo, če lahko  posebnosti udeležencev (diagnoza, kaj zmorejo, kaj imajo radi, rokovanje, zdravila, epi napadi..) oz. bolj obširne informacije napišete spodaj ali jih v pisni obliki skupaj z osebnimi stvarmi predate spremljevalcu.

Moja približna telesna teža in višina:

Navedite ime in priimek ter kontakt spremljevalca, če dogovor z njim že obstaja:

Obnovitvene rehabilitacije sem se zadnjič udeležil(a) leta:

Potrebujem organiziran prevoz s kombijem (velja samo za udeležence OR v Elerjih ter Vrtičah):
da
ne

Potrebujem organiziran prevoz s kombijem iz:

Potrebujem organiziran prevoz s kombijem v:
eno smer
obe smeri



Podatki starša oz. zakonitega zastopnika:

(.... sorodnika ali skrbnika v primeru podaljšanih roditeljskih pravic ali odvzemu opravilne sposobnosti).


Ime in priimek:

Naslov (ulica, pošta in poštna številka):

Kontakt, na katerega ste dosegljivi:



Izjava:


Dovolim fotografiranje v času obnovitvene rehabilitacije
da
ne

Dovoljujem uporabo fotografij na spletni strani Zveze Sonček, Facebook profilu Zveze Sonček in v publikacijah Zveze Sonček:
da
ne

Dovoljujem fotografiranje in dajanje izjav novinarjem, ki morebiti poročajo o počitnicah:
da
ne

O razpisih, novostih in drugem dogajanju me lahko obveščate na moj e-poštni naslov:
da
ne


 
V Zvezi Sonček se zavezujmo, da bomo vaše osebne podatke uporabili le za namene za katere smo jih zbirali in z njimi ravnali v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1) in internim Pravilnikom o zavarovanju osebnih podatkov.

Za dodatne informacije kontaktirajte Zdenko Ketiš: 031 623 025 ali obnovitvena@soncek.org
Na spletni strani uporabljamo piškotke (cookies). Nekateri piškotki zagotovijo, da stran deluje normalno, drugi poskrbijo za vašo lažjo uporabo spletne strani, štetje števila obiskovalcev in delovanje vtičnikov, ki omogočajo deljenje vsebin.
Če boste nadaljevali, bomo sklepali, da ste z veseljem sprejeli vse piškotke.
Zavrni piškotke