T:  01 534 06 67  |  Ezveza@soncek.org  |  Kontakt
de
en
sl
Velikost besedila:  
 
 

Naročite se na e-novice

Prijavnica za obnovitveno rehabilitacijo


Poudarjena polja so obvezna!

Osebni podatki:


Priimek:

Ime:


EMŠO:


Kraj rojstva:

ZZZS številka:

Kje najdem ZZZS številko?          ZZZS številka je napisana na kartici zdravstvenega 
                                                            zavarovanja. Vzorec kartice z označeno ZZZS
                                                            številko najdete tukaj >>>

Številka osebnega dokumenta: 

Stalni naslov (ulica):


Poštna številka:

Pošta:

E-poštni naslov:

Telefon in GSM:



Prijava v želene termine:


Najraje bi se obnovitvene rehabilitacije udeležil v naslednjih terminih:
(obvezno označite REZERVNI termin s številkami 1, 2, pri čemer pomeni 1 prvo izbiro, 2 drugo).

V primeru, da ne označite rezervnega termina, si pridržujemo pravico, da ga določimo sami!

 

Obnovitvena rehabilitacija v Centru Sonček Elerji (sob-sob):

Želeni termin označite tako, da v prazno okence na desni strani vpišete številko, pri čemer 1 pomeni prvo, 2 drugo izbiro (rezervni termin).

1. termin: 15.6. – 22.6.

2. termin: 22.6. – 29.6.

3. termin: 6.7. – 13.7.

4. termin: 27.7. – 3.8.

5. termin: 3.8. – 10.8.

6. termin: 10.8. – 17.8.

7. termin: 31.8. – 7.9.

8. termin: 7.9. - 14.9.


Obnovitvena rehabilitacija v Centru Sonček Vrtiče (sob - sob):

Želeni termin označite tako, da v prazno okence na desni strani vpišete številko, pri čemer 1 pomeni prvo, 2 drugo izbiro (rezervni termin).

9. termin: 13.7. – 20.7.

10. termin: 3.8. – 10.8.


Obnovitvena rehabilitacija v Laškem (ned - ned):

Želeni termin označite tako, da v prazno okence na desni strani vpišete številko, pri čemer 1 pomeni prvo, 2 drugo izbiro (rezervni termin).

11. termin:
(1. skupina)  9.6. – 16.6.

13. termin:
(2. skupina)  25.8. – 1.9.

11. termin:
(2. skupina)  16.6. – 23.6. 
  

12. termin:
(1. skupina)  14.7. – 21.7.

12. termin:
(2. skupina)  21.7. – 28.7.

13. termin:
(1. skupina)  18.8. – 25.8.

Izpolnite tisti, ki se želite udeležiti obnovitvene rehabilitacije v Termah Laško:


Na obnovitveni rehabilitaciji me bo spremljal spremljevalec(ka):
da
ne

Ime in priimek spremljevalca:

Kontakt na katerem je ta oseba dosegljiva:

Nastanjen(a) želim biti v:
a) hotelskem delu term
b) bolniškem delu term
c) enoposteljni sobi (doplačilo 12,00 €/dan)
d) dvoposteljni sobi

Sobo si želim deliti z:



Drugi podatki:


Izpolnite VSI čim bolj natančno in obširno:

Hranjenje:
ne
delno
v celoti

Trenutno sem vključen/a v naslednji varstveno delovni center oz. institucionalno varstvo (ustanova, zavod, bivalna skupnost, itd.) oz. sem zaposlen/a v:

Redno uporabljam pripomočke, ki jih bom vzel/a s seboj:
otroški voziček
navadni invalidski voziček (aktivni)
električni invalidski voziček
bergle
hodulja
komunikator
drugo

Aktivnosti za katere potrebujem pomoč drugih:

Osebna higiena:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri osebni higieni:

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri hranjenju:

Dieta:

Oblačenje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri oblačenju:

Sporazumevanje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri sporazumevanju:

Premikanje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri premikanju:

Uporabljam plenice:
da
ne
samo ponoči

Imam epileptične napade:
da
ne

Če imate aktivne napade, navedite pogostost napadov in druge posebnosti:

Uživam naslednja zdravila (ime zdravila, predpisan odmerek in čas zaužitja):

Druge zdravstvene težave ali posebnosti udeleženca: (diete, itd. – če zgoraj ni navedeno). 

Zaradi lažjega rokovanja spremljevalcev z udeleženci, vas prosimo, če lahko  posebnosti udeležencev (diagnoza, kaj zmorejo, kaj imajo radi, rokovanje, zdravila, epi napadi..) oz. bolj obširne informacije napišete spodaj ali jih  v pisni obliki skupaj z osebnimi stvarmi predate spremljevalcu.

Moja približna telesna teža in višina:

Obnovitvene rehabilitacije sem se zadnjič udeležil(a):

Potrebujem organiziran prevoz s kombijem (velja samo za udeležence OR v Elerjih ter Vrtičah:
da
ne

Potrebujem organiziran prevoz s kombijem iz:

Potrebujem prevoz s kombijem v:
ena smer
povratna



Podatki starša oz. zakonitega zastopnika:

(.... sorodnika ali skrbnika v primeru podaljšanih roditeljskih pravic ali odvzemu opravilne sposobnosti).


Ime in priimek:

Naslov (ulica, pošta in poštna številka):

Kontakt, na katerega ste dosegljivi:



Izjava:


Dovolim fotografiranje  v času počitnic:
da
ne

Dovoljujem uporabo fotografij na spletni strani Zveze Sonček, Facebook profilu Zveze Sonček in v publikacijah Zveze Sonček:
da
ne

Dovoljujem fotografiranje in dajanje izjav novinarjem, ki morebiti poročajo o počitnicah:
da
ne

O razpisih, novostih in drugem dogajanju me lahko obveščate na moj e-poštni naslov:
da
ne

S prijavo na počitnice ali obnovitveno rehabilitacijo v Rekreacijskem centru Vrtiče in Rekreacijskem centru Elerji, bo Zveza Sonček so.p. za namene organizacije, izvedbe ter plačila predmetnega letovanja obdelovala vaše osebne podatke oz. osebne podatke vašega otroka (mladostnika, odraslega otroka), vnesene v obrazec za prijavo, vključno o zdravstvenem stanju. Osebne in občutljive podatke bomo obdelovali v skladu z Zakonom o varovanju osebnih podatkov in jih bomo hranili za čas, ki je potreben za dosego namena, zaradi katerega se osebni podatki zbirajo (organizacija, izvedba ter plačilo letovanja 2019).

Soglašam, da s prijavo na obnovitveno rehabilitacijo  Zveza Sonček so.p. za namene organizacije, izvedbe predmetnega letovanja obdeluje moje osebne podatke vnesene v obrazec.


 


Za dodatne informacije kontaktirajte Majo Bobnar:
Na spletni strani uporabljamo piškotke (cookies). Nekateri piškotki zagotovijo, da stran deluje normalno, drugi poskrbijo za vašo lažjo uporabo spletne strani, štetje števila obiskovalcev in delovanje vtičnikov, ki omogočajo deljenje vsebin.
Če boste nadaljevali, bomo sklepali, da ste z veseljem sprejeli vse piškotke.
Zavrni piškotke