T:  01 534 06 67  |  Ezveza@soncek.org  |  Kontakt
de
en
sl
Velikost besedila:  
 
 

Naročite se na e-novice

Prijavnica za obnovitveno rehabilitacijo Laško


Poudarjena polja so obvezna!

Osebni podatki udeleženca:


Priimek:

Ime:


Datum rojstva:


Davčna številka:

ZZZS številka:

Kje najdem ZZZS številko?          ZZZS številka je napisana na kartici zdravstvenega 
                                                            zavarovanja. Vzorec kartice z označeno ZZZS
                                                            številko najdete tukaj >>>

OE ZZZS:

Številka osebnega dokumenta: 

Stalni naslov (ulica):


Poštna številka in pošta:

Telefon in GSM:

E-poštni naslov:



Prijava v želene termine:


Najraje bi se obnovitvene rehabilitacije udeležil v naslednjih terminih, navedite predlagane datume:

Na obnovitveni rehabilitaciji me bo spremljal spremljevalec(ka):
da
ne

Ime in priimek spremljevalca:

Kontakt na katerem je ta oseba dosegljiva:

Nastanjen(a) želim biti v:
a) hotelskem delu term
b) bolniškem delu term
c) enoposteljni sobi (doplačilo 18,00 €/dan)
d) dvoposteljni sobi

Sobo si želim deliti z:

Izpolnite če se prijavljate v Terme Čatež:

Nastanjen(a) želim biti v:
a) hotelskem delu term
b) bolniškem delu term
c) enoposteljni sobi (doplačilo 18,00 €/dan)
d) dvoposteljni sobi

Sobo si želim deliti z:



Drugi podatki:


Izpolnite čim bolj natančno in obširno:

Trenutno sem vključen/a v naslednji varstveno delovni center oz. institucionalno varstvo (ustanova, zavod, bivalna skupnost, itd.) oz. sem zaposlen/a v:

Redno uporabljam pripomočke, ki jih bom vzel/a s seboj:
otroški voziček
navadni invalidski voziček (aktivni)
električni invalidski voziček
bergle
hodulja
komunikator
drugo

Aktivnosti za katere potrebujem pomoč drugih:

Osebna higiena:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri osebni higieni:

Hranjenje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri hranjenju:

Dieta:

Oblačenje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri oblačenju:

Sporazumevanje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri sporazumevanju:

Premikanje:
ne
delno
v celoti

Natančno opišite pomoč, ki jo potrebujete pri premikanju:

Uporabljam plenice:
da
ne
samo ponoči

Imam epileptične napade:
da
ne

Če imate aktivne napade, navedite pogostost napadov in druge posebnosti:

Uživam naslednja zdravila (ime zdravila, predpisan odmerek in čas zaužitja):

Druge zdravstvene težave ali posebnosti udeleženca: (diete, itd. – če zgoraj ni navedeno). 

Zaradi lažjega rokovanja spremljevalcev z udeleženci, vas prosimo, če lahko  posebnosti udeležencev (diagnoza, kaj zmorejo, kaj imajo radi, rokovanje, zdravila, epi napadi..) oz. bolj obširne informacije napišete spodaj ali jih v pisni obliki skupaj z osebnimi stvarmi predate spremljevalcu.

Moja približna telesna teža in višina:

Obnovitvene rehabilitacije sem se zadnjič udeležil(a):



Podatki starša oz. zakonitega zastopnika:

(.... sorodnika ali skrbnika v primeru podaljšanih roditeljskih pravic ali odvzemu opravilne sposobnosti).


Ime in priimek:

Naslov (ulica, pošta in poštna številka):

Kontakt, na katerega ste dosegljivi:



Izjava:


Dovolim fotografiranje  v času izvajanja programa:
da
ne

Dovoljujem uporabo fotografij na spletni strani Zveze Sonček, Facebook profilu Zveze Sonček in v publikacijah Zveze Sonček:
da
ne

Dovoljujem fotografiranje in dajanje izjav novinarjem, ki morebiti poročajo o programu:
da
ne

O razpisih, novostih in drugem dogajanju me lahko obveščate na moj e-poštni naslov:
da
ne



Pridržujemo si pravico do odpovedi terminov ali udeležbe v primeru nezadostnega števila prijavljenih, nezagotavljanja kadra za izvedbo ali razmer, ki bi onemogočile izvedbo.

Soglašam, da z oddajo prijavnice Zveza Sonček so.p. za namene organizacije, izvedbe ter plačila predmetnega letovanja obdelovala vaše osebne podatke. Osebne in občutljive podatke bomo obdelovali v skladu z Zakonom o varovanju osebnih podatkov in jih bomo hranili za čas, ki je potreben za dosego namena, zaradi katerega se osebni podatki zbirajo (organizacija, izvedba ter plačilo letovanja 2021).


 


Za dodatne informacije kontaktirajte Majo Bobnar:
2019 2020 2021
p t s č p s n
28 29 30 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 1
 
E-trgovina
Najbolj brano
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 
 
 
 
 
 
Na spletni strani uporabljamo piškotke (cookies). Nekateri piškotki zagotovijo, da stran deluje normalno, drugi poskrbijo za vašo lažjo uporabo spletne strani, štetje števila obiskovalcev in delovanje vtičnikov, ki omogočajo deljenje vsebin.
Če boste nadaljevali, bomo sklepali, da ste z veseljem sprejeli vse piškotke.
Zavrni piškotke