Kaj je selektivna dorzalna rizotomija?
Selektivna dorzalna (ali posteriorna) rizotomija (SDR) je neuro-kirurška tehnika, ki se uporablja za blaženje spastičnosti (povečanega mišičnega tonusa) na spodnjih udih.
Postopek zahteva intenzivno post-operativno fizioterapijo. Je kompleksen, invaziven in nepovraten poseg, zato priporočamo, da si pridobite čim več informacij in se nato posvetujete z zdravniško ekipo.
Kaj selektivna dorzalna rizotomija ni:
SDR ni ’’zdravilo’’ za cerebralno paralizo, kot tudi ni primerna za zdravljenje vseh abnormalnih gibov ali težav z ravnotežjem; torej ni primerna za lajšanje težav pri drugih vrstah cerebralne paralize kot so distonija ali atetoidnost.
Pomembno je vedeti, da SDR ne rešuje fiksnih deformacij nog; v teh primerih so pri otrocih morda možne druge oblike ortopedskih posegov.
Za kakšen kirurški poseg gre?
Pri SDR gre za kirurški poseg na spodnjih vretencih, najpogosteje na L2 do S2 (ledvenem in križnem predelu). Vretenca se odprejo, da se razkrije hrbetnjača, v kateri so nevroni centralnega živčnega sistema. Nevroni (skupek živčnih vlaken) prenašajo sporočila med možgani in različnimi deli telesa.
V času posega se uporabi električna stimulacija motoričnih živcev, s čemer se identificira razdelitev čutnih in motoričnih živcev. Postopek traja vse dokler nista identificirana in odstranjena specifični živec in živčno jedro, ki vplivata na spastičnost mišice in na nepravilno ‘’prenašanje’’ informacij. Ker so živci zelo majhni, zahteva postopek veliko natančnosti, sama operacija pa lahko traja kar nekaj ur in je zanjo potrebna splošna anestezija.
Cilji
Cilji operativnega posega so predvsem:
- zmanjšanje spastičnosti,
- izboljšanje funkcionalnosti,
- izboljšanje hoje pri tistih, ki še imajo ohranjene nekaj mobilnosti, kot sta plazenje ali hoja,
- povečanje razpona gibanja in izboljšanje telesne drže pri tistih, ki ne hodijo in potrebujejo asistenco pri osebni negi.
Za koga je SDR primerna?
Dejavniki, za katere se zdi, da pripomorejo k uspehu so:
- starost več kot dve leti; zelo redko se operacija opravi pri otrocih pred petim letom starosti,
- spastična diplegija ali kvadriplegija,
- kjer je vzrok spastičnosti nedonošenost,
- predhodna MRI preiskava, ki potrdi, da ni težjih poškodb na bazalnih ganglijih v možganih,
- vsaj nekaj ohranjene neodvisne mobilnosti; dober mišični tonus in primerna teža sta pomembna za obremenitev nog,
- sposobnost sodelovanja v dolgotrajnih post-operacijskih terapijah, saj bodo pacienti podvrženi dolgotrajni fizioterapevtski bravnavi,
- pogosto najbolj koristi otrokom, ki so klasificirani v III. ali IV. stopnjo v sistemu razvrščanja na osnovi funkcije grobe motorike,
- pri mlajših otrocih lahko zmanjša potrebo po kasnejših ortopedskih operacijah,
- za odrasle, ki razmišljajo o posegu, velja večina od zgoraj navedenega; največji učinek je pri diagnozah spastične diplegije ter pri pacientih, ki se še lahko samostojno premikajo.
Za koga poseg ni primeren?
Dejavniki, ki pogosto ovirajo uspeh, posebno takrat, ko je osnovni cilj izboljšanje hoje, so:
- mešana oblika cerebralne paralize z očitno distonijo, atetozo ali ataksijo,
- kontrakture mišične tetive (stalna napetost),
- skolioza (zakrivljenost hrbtenice),
- kjer je vzrok spastičnosti preboleli meningitis, možganska infekcija, hidrocefalus ali poškodba glave,
- predhodni kirurški posegi (še posebej če jih je bilo že več),
- v primerih blage spastičnosti je bolj primeren manj obširen postopek, kot so tendonotomija (kirurško rezanje tetive), botulin toksin ali intratekalna baklofenska terapija.
Pregled in post-operativni postopki
Pred posegom bodo kandidata za operativni poseg pregledali člani strokovnega, multidisciplinarnega tima, s področij nevrokirurgije, nevrologije, fizioterapije in delovne terapije. Kriterij, ki se uporabi pri oceni je kombinacija kliničnih, laboratorijskih in vedenjskih smernic. Lahko se vključi tudi analiza hoje in MRI preiskava.
Zelo pomembna je prisotnost enega od staršev ali negovalca, ki bodo v času okrevanja izvajali vaje, saj je za zagotovitev uspeha posega ključna post- operativna fiziterapevtska obravnava.
V času od treh mesecev do enega leta po operaciji bo potrebna intenzivna fizioterapija. Pacient, ki je pred operacijo lahko hodil, se bo moral hoje ponovno učiti. Drugi potencialni post-operacijski postopki lahko vključujejo opornice in kasnejše operacije, kot so osteotomija udov (rezanje kosti) ali tendonotomija (operacijsko rezanje tetive).
Študije so pokazale, da selektivna dorzalna rizotomija in fizioterapija skupaj pripomorejo k napredku celotne mišične funkcionalnosti. Lahko se zmanjša spastičnost mišic in izboljša hoja pri otrocih, ki so bili pred posegom nepokretni. Vsekakor pa samo zmanjšanje spastičnosti, ne bo vedno izboljšalo hoje pri pacientu.
Tveganja in morebitne težave
Zelo pomembno je vedeti, da je ta postopek ireverzibilen (nepovraten) in da gre za težji kirurški poseg, zato starše opozarjamo naj dobro in skrbno presodijo ali je ta poseg primeren za njihovega otroka in naj se v zvezi s tem pogovorijo z zdravnikom, ki je vključen v zdravljenje otroka. Ni zagotovila, da bodo vsi pacienti s spastično cerebralno paralizo imeli korist od posega. Pri nekaterih morda sploh ne bo videti koristi ali pa se bo njihovo stanje po posegu celo poslabšalo.
Možni stranski učinki so lahko:
- možne pooperativne bolečine (58%),
- neprijetni občutki na koži (40%),
- zaprtost (20%) in zastajanje urina,
- pri najbolj občutljivih povečana spastičnost še nekaj mesecev ali celo let po posegu (40%),
- šibkost v nogah,
- izpah sklepov.
(odstotki v oklepajih – se nanašaj na študijo opravljeno na 250 otrocih, ki so bili deležni SDR objavljena na: Treatment of Spasticity in Cerebral Palsy by Selective Dorsal Ehizotomy published by National Institute for Health and Clinical Excellence ).
Kaj je še potrebno upoštevati?
Glede operacije se nujno posvetujte s strokovnjaki. Predvsem pa se pozanimajte glede sledečega:
- Pozanimajte se o vseh podrobnostih v zvezi s posegom.
- Kakšne so koristi za vas in vašega otroka?
- Kakšna je verjetnost, da bodo te koristi dosežene?
- Ali lahko ta poseg poslabša trenutno stanje?
- Kakšna so tveganja?
- Obstajajo kakšne alternative?
- Kakšno nego in oskrbo bo otrok potreboval po operaciji?
- Kaj se zgodi če se kaj zalomi? (to je lahko zelo pomembno, če je operacija v tujini)
- Kaj se lahko zgodi, če jaz/moj otrok ne gre na poseg?
- Kje in kako je SDR na voljo?
SDR je vsekakor specializiran in zato zelo drag poseg, zaradi česar ga opravljajo le nekatere ustanove.
Podatki za Veliko Britenijo in ZDA:
Edini center, ki v Veliki Britaniji (VB) opravlja SDR je Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital v Oswestry-ju, poleg tega pa bo v bližnji prihodnosti poseg mogoče opraviti tudi v Frenchay Hospital v Bristolu. V Oswestry-ju je poseg mogoče opraviti pri otrocih od šestega leta naprej, medtem ko je v ZDA mogoč že od drugega leta naprej.
Poseg se lahko opravi tudi v ZDA, zlasti v St Louis Children’s Hospital, kjer ima dr. TS Park dolgoletne izkušnje in je že opravil številne uspešne operacije.
V ZDA je poseg nekoliko drugačen, ker gre za razliko v številu živcev, ki se režejo ter je posledično operacija nekoliko dolgotrajnejša kot v VB. Številni starši iz VB so zelo zainteresirani za delo, ki ga opravljajo v St Louisu, četudi skupni stroški za celotni postopek v ZDA in okrevanje znašajo med 30.000 in 40,000.
Staršem svetujemo branje knjige: Guidelines on Treatment of Spasticity in Cerebral Palsy by Selective Dorsal Rhizotomy, ki jo je izdala NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence).
Novost v UKC Ljubljana:poseg selektivne dorzalne rizotomije pri otrocih s cerebralno paralizo bo zdaj možen tudi pri nas, ne le v ZDA.
